Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit

Voraussetzung für den Erhalt von Leistungen aus der Pflegeversicherung ist der Erhalt eines Pflegegrades. Ob Ihnen ein Pflegegrad zusteht, wird im Rahmen einer Begutachtung zur Pflegebedürftigkeit geprüft.

Ob Pflegebedürftigkeit besteht, beurteilen Gutachter*innen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) bzw. bei privat Versicherten sind Gutachter*innen der Firma MEDICPROOF zuständig. Im Gutachten werden insgesamt sechs Module geprüft und Punkte bezüglich des Grades der Selbständigkeit und der noch vorhandenen Fähigkeiten vergeben.

Wie läuft eine Begutachtung ab?

Bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit muss sich der*die Gutachter*in einen umfassenden Überblick über den Grad Ihrer Pflegebedürftigkeit machen. Das ist am besten vor Ort, also bei Ihnen zu Hause möglich. In der Regel wird der*die Gutachter*in einen Termin mit Ihnen vereinbaren und Sie besuchen. Idealer Weise sollten auch die pflegenden Angehörigen bei dem Termin anwesend sein.

Aus der Anamnese und Befundserhebung können Pflegeberater*innen einen möglichen Hilfsmittelbedarf, Möglichkeiten zur Optimierung der Pflege oder Potentiale zur Verbesserung des Wohnumfeldes ableiten. Ihr Vorteil besteht darin, dass Sie solche Hilfsmittel oder Optimierungsmaßnahmen nicht mehr selbst bei der Pflegekasse beantragen müssen. Empfiehlt die Pflegeberaterin oder der Pflegeberater Hilfsmittel/Maßnahmen und stimmen Sie diesen zu, so erfolgt automatisch der Antrag bei der Pflegeversicherung.

Vorbegutachtung

Möglicher Weise benötigen Sie im Anschluss an einen stationären Krankenhausaufenthalt schnelle und unbürokratische Unterstützung. In diesem Fall kann der Pflegegrad bereits in der Klinik eingeschätzt und die Einschätzung (sowie Hilfsmittelempfehlungen) an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder bei Privatpatienten an MEDICPROOF weitergeleitet werden.

Daran schließt sich nach circa vier bis sechs Wochen nach Ihrer Rückkehr in die eigenen vier Wände eine Vor-Ort-Begutachtung durch den*die Gutachter*in an, um den künftigen Unterstützungsbedarf zu dokumentieren und eine endgültige Einstufung des derzeitigen Pflegegrades vorzunehmen.

Begutachtung nach Aktenlage

In Ausnahmefällen kommt der*die Gutachter*in nicht zu Ihnen nach Hause, sondern entscheidet nach Aktenlage. So kann eine eindeutige Aktenlage beispielsweise gegeben sein, weil vorab im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthaltes die Pflegebedürftigkeit eindeutig festgestellt wurde. Somit ist bekannt, dass die Voraussetzungen zur Pflegebedürftigkeit gegeben sind oder dass Sie in Ihren Alltagskompetenzen eingeschränkt sind.